肝脏移植进展

自1963年施行首例人体原位肝移植以来，几乎每10年左右总有一次划时代的发展。70年代CsA的出现、80年代UW保存液和体外生物泵静脉转流技术的临床应用、90年代活体供肝移植的开展均是肝移植发展史上的重要里程碑。随着外科和麻醉技术的熟练，对排异反应的有效控制和供肝质量的不断改善，肝移植现已步入迅速发展的阶段。肝移植已成为治疗终末期肝病的唯一、定型和最有效的手段。目前世界各地许多肝移植中心已经采用显微外科技术(Microsurgical technique)吻合肝动脉，使死亡率达50%的肝动脉栓塞并发症由7.4%～26%减少到 1.7%。肝静脉的矫形吻合技术(Venoplasty)亦成为活体供肝移植的标准术式。应用肝移植手段治疗胆道闭锁症方面的成功经验，重新确立了该症的治疗原则，即首选Kaisai手术，如Kaisai手术失败或病情已经发展为肝硬化，则进行肝移植。日本信州大学Makuuchi等提出的供肝切取手术技术和计算供肝切除量的方法为世界各地活体供肝移植中心所仿效。同时,他们也推动了活体供肝移植由患儿向成人患者的过度。香港Queen Mary肝移植中心应用扩大右叶活体供肝移植技术，在增加供肝切除范围的同时，保留供肝肝中静脉引流，避免了供肝的瘀血损害，为活体供肝移植的发展作出了十分有益的探索。除了上述手术技艺方面的进展，肝移植在供体手术、手术适应证、移植药物等方面也取得了很多发展。为解决儿童肝移植的供体肝过大的困难， 1984年Bismuth成功的实施了首例减体肝移植。1989年9月，Strong等成功为一例先天性胆道闭锁的男婴实施了活体供肝部分肝移植术。从理论上讲，肝脏实际上可被认为是由具有独立生存能力的两个部分组成，即左半肝和右半肝。每一部分具有相应完整的门静脉、动脉和胆道系统。因此有人提出了劈离式肝移植的想法。1988年Pichlmayr等首先报道将一个供肝分离为二，供两个受者移植，同年，Strong等也成功地完成了同一术式的肝移植。1998年德国Rugiers等将劈离式技术加以改进，将脑死亡供者在腹腔内劈离供肝。乙型肝炎病毒感染，高发于亚洲人种。因为免疫抑制会导致病毒早期再活化而致使移植后的肝脏发生再感染，因而，在肝移植的初期把它列为禁忌症，即使开展移植手术也仅仅选择乙型肝炎表面抗原阴性的病人。 1997年lamivudine的问世彻底改变了这一状况，口服lamivudine短时间几乎可以100%的有效抑制乙型肝炎病毒DNA，lamivudine的出现使终末期肝硬化伴有乙型肝炎，不再有争 议的列入肝移植适应证范围。FK506是1984 年日本Fajisawa公司提取的一种大环内酯物，1989年Starzl首次将 FK506应用于临床，治疗在CsA治疗下，因排斥或毒性引起的肝肾损害的10例肝移植患者，收到较好的效果。临床肝移植研究观察表明，FK506的应用使病人生存率达到90%甚至更高，优于以往所能达到的治疗水平。其它的新的免疫抑制制剂还有一些新型的单克隆抗体以及rapamycin等。另外转基因技术用于异种供体的研究也为我们展现了广阔的前景。