肝脏占位性病变的腹腔镜检查

肝脏占位性病变的腹腔镜检查
　
肝脏肿瘤以恶性多见, 腹腔镜检查可进一步明确诊断并观察其范围和有无转移，对决定治疗方案具有重要意义。

(一) 恶性肿瘤
肝脏恶性肿瘤可分为原发性与转移性两类: 原发性肿瘤有肝细胞癌、胆管细胞癌、混合性癌, 肉瘤(纤维肉瘤, 血管内皮细胞肉瘤, 恶性淋巴瘤等)以及其它肿瘤,如恶性畸胎瘤, 黑色素瘤等; 继发性恶性肿瘤则多来自消化道, 如结肠、胰腺、卵巢、睾丸, 恶性皮肤黑色素瘤, 支气管癌、乳腺癌等。

1. 原发性肝癌: 原发性肝癌以肝细胞性癌为主, 胆管细胞癌和混合性肝癌少见。70%的原发性肝癌发生在肝硬变的基础上, 我国大约为85%。一般将肝癌的大体病理分为三个主要类型: 即巨块型; 结节型; 弥漫型。腹腔镜下肝癌的表现有直接征象和间接征象(肝硬变─门脉高压症)。

(1) 直接征象: 在肿瘤未侵及肝表面或限于背后侧时, 腹腔镜无法看到, 当肿瘤浸润至前膈肌部或脏面时才能看到。除表浅型亚临床型肝癌外, 中晚期肝细胞癌之肝脏常明显肿大, 并失去正常形态。肝表面可见癌性结节, 呈灰白或灰黄色, 有污秽感或可见坏死组织, 血管条理紊乱, 癌结节周围可见出血状斑块, 肝包膜常与壁层腹膜、大网膜粘连, 癌肿周围常有卫星结节存在。
结节型肝癌常合并肝硬变, 癌结节大小不等, 自数毫米至数厘米, 肿瘤结节无脐样斑, 常为白色或灰白色、桔黄色, 有时可呈暗绿色, 可有充血样改变, 多结节为其特征。
巨块型肝癌肝脏一般很大, 癌肿常表现为大块浸润肝叶, 以右叶为多见, 对侧肝脏可有小肿瘤结节存在, 巨块型周围常有卫星结节存在。
弥漫型肝癌肝脏大小可正常, 一般为许多黄白色的肿瘤组织分布于整个肝脏, 有如结节性肝硬变表现, 并可有疤痕性改变, 但一般肿瘤结节较肝硬变结节大而隆起。

(2) 间接征象: 腹腔镜下肝脏以结节形成为主要特征, 肝脏缩小或正常大小,正常形态消失。如肝脏明显萎缩, 常深藏于右膈下, 被结肠和大网膜覆盖, 胆囊可因肝脏萎缩而挺出。肝包膜明显增厚且粗糙, 略黄灰白色, 光泽不良, 血管紊乱,色泽变淡, 肝表面结构不清, 粗糙不平, 甚至布满大小不等的结节, 边缘钝而不规则, 质地坚硬, 弹性差。另外, 由于门脉高压症血流受阻的存在, 常出现不同程度的侧枝循环及静脉曲张, 因此, 在肝圆韧带、腹膜、膈肌、大网膜甚至胃肠壁可见粗大而曲张的深红色或紫蓝色静脉或血管密度增加, 在脐区周围可见海蜇状血管扩张即“克-鲍综合征”。肝硬变肝圆韧带因肝萎缩变小而被牵引成细长而偏斜。可见到明显的脾肿大, 晚期病例可见腹水, 甚至为血性腹水。
胆管细胞癌较少见, 腹腔镜下一般无肝硬变改变, 多为黄白色大小不等的黄白色肿物。肝脏肉瘤常伴有肝硬变, 其镜下形态与原发性肝癌相似。肝脏恶性畸胎瘤, 有时似良性肿块, 但有肿块周围浸润, 并有多量血管组织,容易发生转移。浅表的黑色素瘤肝脏常呈碳黑色, 表面光滑, 诊断不困难, 但深埋入肝实质者不易被发现。

2. 转移性肝癌: 肝脏是门静脉血回流的唯一器官。所以，构成门静脉区域的肿瘤常浸入肝脏。转移性肝癌的癌结节常以肝门附近为主, 也可播及全肝。腹腔镜下常为广泛大小不等的癌肿结节, 呈灰白色或红黄色, 为圆形或不规则形态的块状隆起,周围充血、血管丰富, 伸展至肿瘤之内。癌肿的中央常因肿瘤坏死而凹陷──脐状改变。肿瘤结节间有正常的肝组织有助于与原发性肝癌相鉴别。
具有转移性肝癌的病人中, 有相当比例的脏层和壁层腹膜存在转移结节, 其特点是圆形块状物或结节状隆起, 也可如息肉样或卵状隆起, 大小不一, 数量不等,肿瘤常呈灰白色或黄白色, 可伴有出血坏死、粘连或血性腹水。当腹腔镜下发现肝及腹膜转移时, 应在腹腔内仔细搜寻原发性病灶以助诊断。

(二) 良性肿瘤
肝脏良性肿瘤相对少见, 10余年来由于影像学技术的发展, 良性占位性病变的发现率有明显增加, 其中以肝血管瘤最为常见, 其次为肝腺瘤, 炎性假瘤(黄色肉芽肿, 浆细胞肉芽肿和硬化性假瘤)等。
1. 血管瘤: 可见于肝脏的各个部分, 尤以左叶为多见, 一般不伴有肝硬化,系局限性病灶, 大小不等, 大者可基本占据整个肝脏, 小者如针孔: 肝脏可增大或正常。血管瘤可呈红色, 暗红色, 或紫红色血管样隆起或球状隆起, 或颗粒状隆起,质地柔软; 血管瘤也可以纤维钙化, 此时质地较硬。血管瘤的周围除纤维化改变外,也可以有小结节存在。典型的血管瘤腹腔镜下诊断并不困难, 纤维化过多时诊断尚不容易。
2. 肝腺瘤: 临床上少见, 可能与口服避孕药物有关。一般无肝硬变背景, 腹腔镜下为蚕豆大小的结节, 大者可达鸡蛋大小, 呈棕色或灰白色的孤立且有包膜样包围, 确定性诊断有赖于病理学检查。
3. 脂肪肝: 单纯的脂肪肝, 肝脏普遍性肿大, 边缘钝圆, 质地较软, 表面平滑, 肝表面呈黄褐色或明黄色斑块, 晚期可发生肝硬变改变。少数病例可发生脂肪组织堆积而呈现局灶性占位病变, 其镜下特点是黄褐色肿块, 质地较软。

(三) 其它肝占位性病变
本组占位性病变为非肿瘤性改变, 包括各种类型的细菌感染和囊肿病变等。
1. 肝脓肿: 有细菌性和阿米巴性两大类。腹腔镜下见肝脏肿大, 脓肿局部充血水肿及隆起, 炎性渗出及组织反应明显, 甚至与腹壁腹膜, 内脏和膈肌形成广泛粘连, 难以见到脓肿的真面目, 多发性肝脓肿时, 除肝肿大外, 边缘钝, 可见广泛性渗出, 肝包膜明显增厚、粗糙, 脓肿表浅时触及有波动感, 可作试探性穿刺, 有助于明确诊断。
2. 肝囊肿: 有寄生虫和非寄生虫两大类, 腹腔镜检查有很高的诊断价值。对可疑寄生虫性肝囊肿(单纯性肝囊肿──细粒棘球幼引起)的腹腔镜检查要特别注意勿使囊肿破裂, 以避免囊肿破裂引起过敏反应和腹腔内种植。腹腔镜下见囊肿多位于肝右叶, 囊壁较厚, 不透光, 呈黄色带灰白, 可以纤维化使肝脏肿大畸形。由滤泡棘球幼引起的肝脏病变为慢性异物反应, 不形成内囊, 病灶内无液体, 质地坚硬, 病灶中央常有坏死, 腹腔镜下的表现与肝癌相似, 常为不规则白色结节, 硬而有纤维化形成。
非寄生虫性肝囊肿可以是单个的也可是多发的, 单个巨大的囊肿呈孤岛状隆起, 多发者呈多数大小不等的白色或青蓝色透亮或半透亮的囊肿隆起。囊肿周围肝组织可显示正常, 也可有纤维化伴硬化结节形成。

3. 肝脏结核: 形成肝占位性病变的结核为肝结核瘤病变, 部分病例伴有肝粟粒性结核, 腹膜结核及内脏结核等。尽管肝脏结核的病理改变较多, 但腹腔镜下所见较为简单。肝脏包膜增厚, 纤维性粘连及灰白色结节, 当多发结节融合成一片时形成干酪样包块。腹膜结核的腹腔镜下表现为灰白色粟粒样结节或颗粒样病灶, 结节大小一般为粟粒样散在, 或成群分布, 常伴有腹膜粘连, 单靠内镜观察有时很难与转移性腹膜癌相鉴别。

4. 肝脏梅毒: 肝脏梅毒在我国很少见, 其病理改变为肝炎样病变, 树胶肿病变和肝硬变改变, 三者可以混合存在。在树胶肿病变时, 腹腔镜下肝呈分叶状, 表面凹突不平, 树胶肿呈圆形或椭圆形块状物隆起, 呈灰红色或灰黄色, 其周围有肝包膜增厚, 有血管及纤维条索样物可见, 有时形成疤痕收缩样凹陷, 将肝脏分成叶块样。树胶肿合并肝硬变时, 肝脏呈现数目不定的和相似的结节。