腹腔镜肝动脉结扎术、插管化疗术、门静脉插管术

腹腔镜肝动脉结扎术、插管化疗术、门静脉插管术
　
腹腔镜下上述三种术式或它们的联合主要用于中晚期不能切除的原发性肝癌和继发性肝癌,可以达到缓解症状, 延长生存时间, 提高生活质量的姑息性目的。

但腹腔镜下完成上述操作并非容易, 因这些病人常合并肝硬化门脉高压症, 术中易出血。

1. 腹腔镜肝动脉结扎术: 下列情况可以考虑腹腔镜肝动脉结扎术: ①肝动脉造影显示肝固有动脉及左右肝动脉走行正常, 无替代肝动脉及迷走肝动脉; ②肝动脉插管化疗效果欠佳, 或导管无法进入肝固有动脉; ③肿瘤局限于一叶, 无严重肝硬变; ④无门静脉癌栓, 严重的食道静脉曲张, 肝门淋巴结无明显肿大。

主要手术步骤如下:CO2气腹状态下, 于脐上缘置入腹腔镜观察肿瘤的大小, 部位, 数目及其转移情况, 决定行肝动脉结扎术后, 于左上腹、右肋缘下、锁骨中线,右腋前线刺入分别为10mm, 5mm , 5mm的穿刺器套作为主辅操作孔, 辨认胆总管, 其左侧浆膜下可见血管搏动(肝固有动脉), 于此处谨慎灼开浆膜, 分离出肝固有动脉,用钛夹夹闭或用丝线结扎均可, 或根据病变所在部位, 分离出左右肝动脉作相应结扎术也可。

2. 腹腔镜肝动脉插管术: 戳孔位置同腹腔镜肝动脉结扎术, 腹腔镜下于胃窦部下方找到胃网膜右动脉, 于右上腹10mm穿刺鞘内置入腹腔镜直角钳, 将胃网膜连同胃网膜右动脉一起从戳孔拖出腹腔, 解除气腹, 用常规手术器械完成胃网膜右动脉插管术, 注射造影剂, 在X线监视下调节导管位置, 同时将药泵埋入该操作孔下方的皮下。

3. 腹腔镜门静脉插管术: 腹壁戳孔位置基本同肝动脉结扎术。先用电凝钩分离切断肝镰状韧带, 使肝圆韧带游离, 贴近腹壁切断此肝圆韧带拉出腹壁, 解除气腹。在肝圆韧带内找到闭塞的脐静脉, 用3～4号胆道探子探通脐静脉(血液溢出),立即将全植入式门静脉药物灌注装置的导管经此静脉插入门静脉内, 固定, 经药泵注入美兰证实入肝后, 将肝圆韧带送回腹腔, 药泵埋入主操作孔下方的皮下。

国内邹衍泰等应用腹腔镜肝动脉结扎加腹腔镜门静脉插管术34例, 术后恢复顺利, 存活短者5个月, 长者12个月并在随访中; 腹腔镜肝动脉插管加腹腔镜门静脉插管化疗4例, 存活短者6个月, 长者12个月并在随访中; 单独腹腔镜门静脉插管5例, 存活短者3月, 长者6个月并在随访中。

日本学者Tsuge 等人经腹腔镜右支门静脉栓塞使左肝叶代偿性增大, 作为右侧叶广泛切除术的术前准备同样取得良好的结果。他使用的下腹及右下腹5孔技术, 在气腹状态下, 找到回结肠静脉, 然后用一根丝线环绕此静脉的近端, 远端用两个夹夹闭, 提起牵引线, 在此静脉作一切口, 将导管插入此静脉内, 将导丝从导管内插入, 送入门静脉内, 然后此静脉用丝线三重结扎, 在荧光屏下, 再沿导线将Selecon 导管送入门静脉右支, 将0.4mlCyanocrylate加20%葡萄糖20ml注入门静脉右支, 反复进行8次～9次, 直至右门静脉完全被栓塞。作者应用此技术于3 例病人, 术后3周病人残余肝体积由28.6%增至66.0%(术前后CT扫描测量)。2例病人安全地接受了广泛右肝叶切除术, 1 例病人因有肝内广泛转移和膈肌肿瘤浸润只行剖腹探查术。